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INFORMACIÓN

Pruebas especiales en la pareja estéril



Introducción

En el estudio de la pareja estéril  hay que enfocarnos a valorar varios factores como causa de esta: factor Femenino, factor Masculino, factor Mixto y factor Ideopático. Este último factor se diagnostica por no encontrar los demás factores alterados y ha disminuido su frecuencia por los avances científicos y tecnológicos con los que contamos.
Con el objeto de conocer cuándo y cómo se han de realizar los diferentes estudios en la mujer, mencionaremos brevemente los acontecimientos de un ciclo menstrual normal.
El ciclo menstrual está compuesto por dos fases:

• La primera fase es la fase estrogènica o de proliferación
• La segunda es la fase progestacional o secretora

El ciclo menstrual tiene una duración variable de 28 a 32 días (+ - 5 días).  La ovulación se presenta alrededor del día 14, contando desde el primer día del sangrado, en las pacientes que son regulares; pero en las que no lo son, se deberá hacer un seguimiento estricto del ciclo, para conocer el día probable en que ocurre la ovulación.
Por tal motivo, los diferentes estudios para valorar la esterilidad se pueden realizar:

• En la primera fase (curva de temperatura basal, histerosalpingografía, perfil hormonal en sangre, papanicolaou, cultivos de vaginales, estudios de semen, estudios de endoscopía, laparoscopia e histeroscopía, pruebas inmunológicas, sonohisterografía, ultrasonido)
En la parte media del ciclo (detección de la   ovulación: curva de temperatura basal, prueba de moco y de penetrabilidad espermática, filancia del moco cervical, ultrasonido)
• En la segunda fase del ciclo (biopsia de endometrio, determinación de progesterona y ultrasonido)


FACTORES COMO CAUSA DE ESTERILIDAD

Femenino:

• Factor Anatómico: Se estudia al útero por medio de ultrasonido, sonohisterografía e histerosalpingografía
• Factor Cervical: Se estudia el cuello de la matriz y vagina por medio de papanicolaou, Colposcopia y cultivos vaginales
• Factor Ovárico-Endocrino: Se estudia la ovulación por medio de curva de temperatura basal, perfil hormonal, progesterona en día 21 del ciclo, biopsia de endometrio en fase secretora y ultrasonido
• Factor Tubo-peritoneal: Se estudia alas trompas uterinas por medio de la histerosalpingografía y laparoscopia
• Factor inmunológico: Se estudia por medio de estudios inmunológicos
• Factor edad: Actualmente la pareja pospone la maternidad después de los 33 años

Masculino:

• Factor Masculino: Se estudia a los espermas por medio de espermatobioscopía directa, cultivo espermático y estudio inmunológico

ESTUDIOS y/o PRUEBAS

Ultrasonido Abdominal y/o endovaginal

Este estudio se realiza en consultorio y nos sirve para valorar las características del útero y los ovarios, así como  valorar el engrosamiento del endometrio y crecimiento de los folículos para valorar el día de la ovulación.

Perfil Ginecológico en Sangre

Se lleva a cabo en ayunas en un día dos o tres del ciclo, y nos sirve para valorar el factor endocrino-ovárico.

Curva de la temperatura basal

Las alteraciones de la ovulación pueden detectarse fácilmente con estudios tan simples como la curva de temperatura basal (CTB), por medio de una gráfica de temperatura que nos indica en forma indirecta el día aproximado en que ocurre la ovulación y la producción de progesterona que sigue a ésta.
La temperatura debe tomarse diariamente, al despertar, antes de realizar cualquier actividad, durante cinco minutos, ya sea por vía oral, rectal o vaginal; el registro de cada ciclo muestra una curva que debe ser bifásica, demostrando así la ovulación. En la segunda fase se eleva de 0.5 a 1 grado centígrado por la producción de progesterona, manteniéndose así hasta el primer día del siguiente ciclo, en el que vuelve a disminuir.
Se pueden detectar ciclos monofásicos, es decir, sin variación de la temperatura que indican anovulación o producción inadecuada de progesterona (fase lutea corta), lo que impide la implantación adecuada del huevo.

Biopsia de endometrio

Consiste en la toma de una muestra pequeña del tejido localizado dentro de la matriz (endometrio), por medio de una cánula muy delgada. Se lleva a cabo del día 19 al 23 del ciclo (el día óptimo es el día 21).
Esta biopsia nos indica si existe un crecimiento adecuado del tejido para albergar al huevo fecundado. Este procedimiento se lleva a cabo en el consultorio, en  pocos minutos, y la muestra se envía a estudio histopatológico, el cual nos indica los cambios de un endometrio secretor.

Prueba del moco Cervical

El objeto de la prueba de moco es reconocer las repercusiones de los niveles hormonales (estrógenos fundamentalmente) a nivel local. Las glándulas endocervicales, localizadas en el cuello de la matriz, tienen como función producir un moco de características muy específicas, con el objeto de ser un “vehículo” adecuado para los espermatozoides. Y estas son las características  que  evaluamos en la  prueba: color, consistencia, cantidad, pH, grado de filancia (elasticidad del moco que se mide en centímetros), arborización (patrón de helecho, que nos indica el efecto de hormonas circulantes), presencia de células que actúan como agentes infectantes (tricomonas, chlamydia, haemophilus vaginales, etc.). Los estudios anteriores emiten un resultado, y dependiendo de éste el moco será adecuado o no.

Técnica: la prueba se lleva a cabo en los días cercanos a la ovulación (día 12 a 15 del ciclo) y consiste en la obtención de moco cervical con un catéter (tubo) de plástico, mediante la colocación de un espejo vaginal; no molesta en absoluto. Posteriormente se evalúa al microscopio.
Esta prueba se puede repetir en dos o más ocasiones, de acuerdo a los resultados obtenidos.

Histerosalpingografía (HSG)

Los defectos y/o alteraciones de la cavidad uterina se diagnostican por medio de estudios radiológicos (HSG), o también por estudios endoscópicos (histeroscopía), que se llevan a cabo en la primera fase del ciclo (días 6 al 10). Se detectan alteraciones anatómicas como útero doble, obstrucción de las trompas de Falopio, Miomas uterinos, pólipos endometriales, adherencias cicatrízales, etc.
Técnica: la HSG se lleva a cabo en el departamento de radiología. Se coloca a la paciente en posición ginecológica, se introduce un catéter en el cuello  de la matriz, se inyecta un líquido con material de contraste y se toman radiografías seriadas. Se revelan las radiografías y se ve el interior de la matriz y las características de las trompas uterinas. Este estudio es un poco doloroso y requiere de una preparación previa. (Pedir indicaciones en el departamento de rayos x).

Histeroscopía

Es un estudio endoscópico que se realiza en la primera fase del ciclo (días 6 al 10). Este estudio requiere ser practicado en una sala de quirófano, ya que se introduce una lente (cámara) a través del cervix para visualizar en forma directa la cavidad endometrial. Es una cirugía ambulatoria, ya que puede retirarse la paciente en 8 hrs. a su domicilio.

Laparoscopia

La permeabilidad de las trompas de Falopio se evalúa por medio de estudios combinados de radiología (HGS) y/o cirugía endoscópica (laparoscopia).
Esta técnica de la laparoscopia se basa en la visualización directa de la cavidad pélvica, es decir, de todos los órganos femeninos internos, así podemos evaluar las características del útero, trompas, ovarios, ligamentos de sostén del útero, fondo de saco pélvico y movilidad y permeabilidad de esas trompas.
Existen enfermedades como la endometriosis (35% de las causas de esterilidad), adherencias, obstrucción tubaria, miomas, quistes, etc. que se diagnostican por este estudio endoscópico. Su tratamiento es habitualmente combinado con cirugía, medicamentos, rayo láser, etc., que permitirán dejar anatómica y funcionalmente el aparato reproductor femenino en condiciones óptimas para un embarazo.
Técnica: Se lleva a cabo bajo anestesia general en la sala de operaciones; consiste en introducir un sistema de lentes, iluminación, equipo operatorio  como pinzas, tijeras y rayo láser, para poder diagnosticar adecuadamente las anormalidades existentes.
Habitualmente el procedimiento es ambulatorio (entrada por salida: 6-8 horas), pero en algunas ocasiones requiere hospitalización (1-2 días). Es el último estudio en llevarse a cabo para la evaluación integral de la pareja estéril.

Espermatobioscopía

El 40% de las alteraciones de esterilidad pueden ser debidas a cambios o alteraciones en los espermatozoides, ya sea como un factor único o en combinación con algún factor femenino. Para su estudio, el semen se colecta por medio de masturbación y se deposita en un frasco estéril, después de tres días de abstinencia sexual.
Se deben valorar el número de espermas, la movilidad, la vitalidad,  las formas normales y anormales, la presencia de aglutinación, etc.
Muestra de semen (valores normales)

Volumen   2 - 5 ml.
pH   7.2 - 7.8
Concentración de esperma   20 x 10 6 10 6 espermatozoides / ml. o más
Total de esperma   40 x  10 6 espermatozoides o más
Movilidad   50% o más de progresión anterógrada
Morfología   30%  o más de morfología normal
Viabilidad   60% vivos o más
Leucocitos   Menos de 1 x 10 6 / ml.
Zinc   (Total) 2.4 pmol. o más por eyaculado
Ácido cítrico   (Total) 52 pmol. (10 mg.) o más por eyaculado
Fructosa   (Total) 13 pmol. o más por eyaculado
Prueba mar   Menos del 10% de espermatozoides con partículas adherentes
Prueba de inmunobeads   Menos del 10% de espermatozoides con perlas adherentes


Un solo examen no es suficiente para dar un diagnóstico definitivo, se deben realizar por lo menos dos muestras.

Si existe alguna alteración, contamos con otro tipo de pruebas para el varón; éstas son:

• Determinaciones hormonales (hormona folículo estimulante, luteinizante, prolactina, testosterona)
• Estudios de cultivos de semen (para descartar problemas de infección por chlamydia, mycoplasma, gardenella, etc.)
• Biopsia de tejido testicular
• Prueba de  penetrabilidad espermática (in vivo) o prueba de penetrabilidad en huevos de hámster (in Vitro)
• Estudios de ultrasonido testicular, termografía, vasografía (cateterización de los conductos deferentes) y por último, cirugía reconstructiva (varicocele y reconexión de los conductos deferentes-para casos de vasectomía).

Prueba de penetrabilidad espermática

Consiste en el estudio de la interrelación del semen con el moco cervical. Se lleva a cabo el día de la ovulación: 14 más-menos 1 día en ciclos regulares de 28 días.
La prueba valora, después de un determinado tiempo (6 a 8 horas  post-coito) el número de espermas depositados en la vagina, el grado de movilidad y de vitalidad espermática a diferentes niveles del cuello de la matriz, orificio externo, canal cervical y orificio interno. Esta prueba tampoco es molesta.
Estas pruebas se llevan a cabo cada mes, hasta obtener resultados positivos. Se confirman con la determinación  de los niveles de progesterona en sangre, ruptura de los folículos que se observan en el ultrasonido, elevación de temperatura basal y embarazo como consecuencia final.

Seguimiento Folicular

Es un estudio por vía transvaginal: no requiere llenarse la vejiga para el  estudio
Este estudio valora el crecimiento de los ovarios y específicamente de los folículos que se encuentran en desarrollo en los primeros 14 días del ciclo, y nos predice el momento de la ovulación.
En condiciones normales, el folículo crece habitualmente a medida que transcurren los días del ciclo en una mujer, y alcanza su máximo hacia el momento de la ovulación (20 mm. de diámetro promedio por cada folículo); asimismo, puede ser un folículo o varios, dependiendo de la estimulación endócrina que se lleve a cabo (ver inducción de ovulación). Probablemente presente discreta inflamación del abdomen, así como dolor en la parte baja.

Técnica: se introduce por vía vaginal un transductor (ultrasonido) y se observan directamente los ovarios, matriz y trompas, para evaluar el grado de estimulación de los folículos secundario a la administración del medicamento.
Se lleva a cabo el primer día del ciclo (para descartar alguna anormalidad); posteriormente, de acuerdo al grado de crecimiento de los folículos hasta el día de la ovulación, pueden ser tres o más estudios. No duele y es más sencillo que el ultrasonido abdominal, porque no hay que llenar la vejiga y es más preciso.
Estos estudios y/o pruebas nos dicen cual es la causa de la esterilidad y/o infertilidad, y por lo tanto nos indica el tratamiento específico a seguir para poder lograr un embarazo.

 
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